Nos Indicateurs Qualité et de Sécurité des Soins

Les Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins sont produits par la Haute Autorité de Santé (HAS) à partir des données que lui transmettent chaque année et de manière protocolée l’ensemble des établissements de santé. Ils ont été développés pour favoriser la culture de la mesure dans les établissements de santé, faciliter les comparaisons inter établissements facteur d’émulation et de progression, et servir de levier aux démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
 
Les indicateurs couvrent les différents champs des prises en charge : MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), SSR (Soins de Suite et Réadaptation), Psychiatrie et HAD (Hospitalisation À Domicile). Les thématiques choisies ont suivi les priorités des différents plans de Santé Publique depuis 2004. La HAS met à disposition des établissements et des usagers quatre types de tableaux de bord :
 



Sommaire

 


Les résultats publiés en 2018
 

 

 


 

 

I – Les indicateurs de lutte contre les Infections Associées aux Soins

 
Les indicateurs de qualité et sécurité des soins concernant les infections associés aux soins (IAS) anciennement tableau de bord des infections nosocomiales (IN) sont un reflet de la lutte contre ces infections. Les indicateurs évoluent au cours des années, certains sont modifiés et font l’objet d’une nouvelle version, d’autre sont suspendus ou abandonnés.
 

I.1 - L’indicateur ICSHA.3

L’indicateur ICSHA.3 est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains par la technique de friction hydro alcoolique. ICSHA.3 est exprimé en pourcentage et il est le rapport entre le volume de produit hydro alcoolique (PHA) délivré au sein de l’établissement dans les différents services de soins et le volume minimal théorique de PHA à délivrer que l’établissement doit dépasser. Celui-ci est déterminé en fonction d’un référentiel national prenant en compte les types d’activités de l’établissement. Il reflète l’appropriation de la technique de désinfection des mains par une solution hydro-alcoolique (SHA) qui remplace dans certaine circonstance le lavage des mains à l’eau et au savon. Cet indicateur est à produire tous les ans.
 

I.2 - L’indicateur ICATB.2

L’indicateur ICATB2 mesure l’organisation, les moyens et les actions mis en place pour promouvoir et instaurer le bon usage des antibiotiques et pour lutter contre les résistances bactériennes aux antibiotiques. Il objective les protocoles sur les antibiotiques mis en place, la formation des prescripteurs, la surveillance de la consommation en antibiotiques de l’hôpital, les audits concernant le bon usage des antibiotiques. Cet indicateur est à produire une année sur deux.
 

I.3 - Le score ICALIN.2

Cet indicateur est un indicateur global de lutte contre les IN mesurant l’organisation, les moyens et les actions telles que la rédaction de protocoles de prévention comme l’hygiène des mains, la réalisation d’audits (évaluation des pratiques professionnelles), la surveillance des IN dans les services, la surveillance de l’environnement hospitalier, les isolements, la formation du personnel. Cet indicateur est à produire une année sur deux.
 

I.4 - L’indicateur ICALISO

L’indicateur ICALISO est un indicateur spécifique mesurant la maitrise du risque infectieux en chirurgie et la prévention des infections de site opératoire (ISO). Il évalue l’organisation, les moyens et les actions telles que la rédaction de protocoles de prévention comme la préparation cutané et la gestion des antibiotiques avant une intervention chirurgicale, la réalisation d’audits, la surveillance des ISO. Cet indicateur est à produire une année sur deux.


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II - Les indicateurs transversaux

 
Les indicateurs transversaux mesurent le niveau d’atteinte d’exigences communes à tous les services au sein d’un même type de prise en charge (MCO, SSR, HAD).
Ces indicateurs portent sur la traçabilité des informations produites par les professionnels de santé dans le dossier patient ou sur leur délai de production.

 

II.1 - L’indicateur Qualité de la Lettre de liaison à la Sortie en MCO

Cet indicateur évalue notre capacité à mettre à votre disposition lors de votre sortie une lettre de liaison dont le contenu a été réglementairement pré établi. Cette lettre médicale doit vous informer sur le motif médical de votre hospitalisation, sur la synthèse de votre prise en charge, les risques particuliers liés ou pas à votre hospitalisation, les actes techniques et examens complémentaires effectués, vos traitements médicamenteux de sortie au regard de votre traitement à l’admission et des changements effectués, des modalités d’organisation de votre suivi (rendez – vous médicaux à prendre en consultations ou pour des examens complémentaires, soins à effectuer en ville tels les soins infirmiers ou de kinésithérapie…. Cette lettre est adressée aux médecins destinataires pour assurer la continuité de votre prise en charge. .
Des informations administratives complètent ce courrier tel que votre identification, les dates d’entrée et de sortie, l’identité des médecins destinataires de ce courrier (médecin traitant, correspondants dont vous aurez donné les références en cours de séjour) l’identification du médecin qui a produit le courrier, votre destination à la sortie. L’indicateur tient compte du nombre de courriers datés du jour de la sortie ainsi que du contenu de chaque lettre formalisée et du fait qu’elle vous ait été remise lors de votre sortie
 

II.2 - L’indicateur « Document de Sortie »  en SSR

Cet indicateur évalue notre capacité à mettre à votre disposition lors de votre sortie de SSR une lettre de liaison dont le contenu évalué en 2018 est moins exigeant que pour les séjours en MCO puisqu’il ne tient compte que de 4 éléments : l’identité du médecin destinataire, la synthèse du séjour, les dates d’entrée et de sortie ainsi que une information sur les traitements prescrits à la sortie. En 2019 l’indicateur Qualité de la Lettre de liaison à la Sortie « QLS » sera appliqué au SSR.
 

II.3 - Les indicateurs « Dépistage des Troubles Nutritionnels » en MCO et SSR et « suivi du poids » en HAD

Le poids, la taille permettant le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) ou la variation de poids avant hospitalisation orientent les professionnels vers l’existence de troubles nutritionnels à prendre en charge dès le début de l’hospitalisation. Le poids ou la surface corporelle sont des éléments importants aussi pour ajuster les doses de médicaments qui vous sont prescrits. L’indicateur publié requiert en MCO le fait de disposer d’au moins 2 mesures : poids et IMC ou poids et variation de poids avant hospitalisation dans les 48h de votre admission. En SSR, l’indicateur tient compte aussi de la réalisation d’une deuxième mesure du poids dans les 15 jours après la 1ère mesure.
En HAD l’indicateur « suivi du poids » prend en compte la traçabilité d’une 1ère mesure du poids dans les 7 jours de l’admission suivie d’une deuxième mesure 15 jours après soit de la traçabilité de la recherche d’une variation de poids entre la pré admission et les 7 jours suivant votre admission.   
 

II.4 - L’indicateur « Tenue du Dossier d’Anesthésie »

Cet indicateur évalue la traçabilité de 13 critères spécifiques à la prise en charge anesthésique : contenu de la consultation effectuée pour les patients programmés à distance de l’hospitalisation, la visite pré anesthésique réalisée dans les 24h avant l’intervention, la traçabilité de la prise en charge per opératoire et en salle de surveillance post interventionnelle avec les prescriptions de sortie de la salle de réveil destinées aux unités de soins.  
 

II.5 - L’indicateur Traçabilité de l’évaluation de la Douleur Post Opératoire 

Cet indicateur évalue la traçabilité de l’évaluation de la douleur post-opératoire avec une échelle sur la feuille de surveillance du patient en salle de surveillance post interventionnelle lors de son admission et à sa sortie vers l’unité de soins. 
 

II.6 - L’indicateur de « Traçabilité de l’évaluation du Risque d’Escarre »

L'escarre est une plaie consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une pression excessive et prolongée.  Il est difficile de définir la valeur de la pression limite qui provoque cette fermeture. Elle varie selon les individus, voire selon les parties du corps. Par contre, on peut aisément identifier quels sont les points du corps où s'exercent les plus fortes pressions, ce qui permet de déterminer les localisations à risque, où l'on pourra exercer une surveillance accrue (sacrum, talons, etc.). La connaissance des patients à risque peut permettre de mieux cibler la prévention et d'avoir une action plus intense auprès de ces patients (surveillance, nursing, supports...). L'utilisation de grilles d'évaluation, à l'arrivée du patient et à une fréquence régulière ensuite, contribue à la détection des patients à risque (patients dénutris, devant garder l’alitement etc..).
Cet indicateur n’a été rendu  obligatoire que pour la prise en charge en HAD.
 

II.7 - L’indicateur Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie

Cet indicateur évalue la traçabilité des réunions de concertation pluridisciplinaires où sont présentés les nouveaux cas et le suivi de patients atteints de cancer. Cet indicateur évalue les pratiques de toutes les équipes de cancérologie d’un établissement. Pour tout séjour concerné on doit trouver la trace d’une RCP datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de trois spécialités différentes. 
 

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III - Les indicateurs de mesure de la satisfaction et de l’expérience des patients hospitalisés (e-Satis)

 
Les indicateurs de mesure de la satisfaction et de l’expérience patient résultent du dispositif mis en place au niveau national pour évaluer la satisfaction des patients hospitalisés plus de 48h (au moins 2 nuits) en MCO ou en chirurgie ambulatoire. Les établissements de santé doivent recueillir l’adresse e-mail de tout patient hospitalisé afin qu’il puisse participer à cette enquête de satisfaction (questionnaire national adressé par messagerie). Il existe deux questionnaires : l’un, depuis 2016, pour les patients hospitalisés en MCO de 63 questions, renseigné en moyenne en une dizaine de minutes et l’autre, depuis mai 2018, pour la chirurgie ambulatoire. Les réponses apportées sont anonymes. L’unicité des questionnaires entre tous les établissements de santé et les modalités de participation des patients garantissent l’homogénéité de la procédure pour tous les établissements. L’indicateur global est calculé à partir des réponses à l’ensemble des questions ; des indicateurs spécifiques mesurent en outre l’appréciation que les patients ont porté sur la qualité de l’accueil, la prise en charge médicale et paramédicale, les soins et les informations données, les conditions hôtelières du séjour, ainsi que l’organisation de la sortie. Des appréciations et recommandations particulières sont également possibles sous forme de verbatims.
 
Le questionnaire de chirurgie ambulatoire comporte 62 questions qui permettent d’évaluer précisément le parcours avant hospitalisation pour l’intervention, l’accueil le jour de l’hospitalisation, la prise en charge, les prestations hôtelières, ainsi que l’organisation de la sortie et du retour à domicile. L’année 2018 étant incomplète (démarrage en mai) cet indicateur ne sera disponible qu’en 2019. 

 

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IV - L’indicateur de sécurité du patient en chirurgie orthopédique

L’indicateur de sécurité du patient en chirurgie orthopédique mesure les « Évènements thrombo-emboliques après pose de prothèse totale de hanche -hors fracture- ou de genou (ETE-ORTHO) ». L’indicateur (ratio standardisé observé sur attendu) est calculé automatiquement à partir du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) sur une année complète. Cet indicateur permet aux équipes d’évaluer si leur taux de complication est comparable au taux moyen de complications observé  au niveau national et d’engager en cas de taux plus élevé une démarche d’amélioration de leurs pratiques.
 

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V - Le tableau de bord des indicateurs de spécialité


Les indicateurs de pratiques cliniques portent sur des prises en charge fréquentes, comportant des enjeux de Santé Publique et pour lesquels il existe des recommandations professionnelles fortes. C’est le cas de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC), de la Prévention et Prise en charge de l’Hémorragie du Post Partum (PP-HPP), de l’HémoDIAlyse chronique (DIA). Les indicateurs de pratiques cliniques sont recueillis en alternance avec les indicateurs dits transversaux. L’année mentionnée est celle des séjours sur lesquels a porté l’évaluation. Les établissements au vu de leurs résultats sont engagés dans des démarches d’amélioration de leurs prises en charge. La présence de ces indicateurs dépend de la prise en charge ou pas des pathologies ciblées par l’établissement.
 
 

V.1 - Indicateurs de la prise en charge de l’AVC « AVC, agir vite c’est important »

L’accident vasculaire cérébral qu’il soit ischémique (une artère se bouche) ou hémorragique (un vaisseau se rompt) est une urgence médicale. Il se manifeste soudainement par une déformation de la bouche (ex : lorsque la personne sourit le sourire n’est pas symétrique), une faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe (ex : lorsqu’on demande à la personne de lever les deux bras devant elle, l’un des bras ne peut être levé ou ne peut rester en hauteur, il retombe), des troubles de la parole (ex : lorsqu’on demande à la personne de répéter une phrase, elle a des difficultés à parler ou à comprendre). Ces 3 signes d’alerte peuvent être accompagnés, tout aussi soudainement, de troubles de l’équilibre, de maux de tête intenses ou d’une baisse de vision.
Si vous êtes témoin d’un de ces 3 signes, réagissez. Appelez immédiatement le SAMU, faites le 15.
En 2017 les établissements prenant en charge des AVC ont eu à renseigner sur un échantillon aléatoire de leurs séjours 2016 la traçabilité des prises en charge sur 9 critères dont 4 sont rendus publics :
  • Le taux d’expertise neuro-vasculaire s’apprécié par le taux de patients hospitalisés en unité d’urgence neuro-vasculaire ou à défaut par la traçabilité de l’avis de prise en charge recueilli auprès d’un médecin disposant d’un diplôme de neuro-vasculaire.
  • L’évaluation par un professionnel de la rééducation traduit pour les patients ayant gardé un déficit le taux de patients pris en charge par un médecin de rééducation ou un professionnel de la rééducation : kinésithérapeute ou ergothérapeute en cas de troubles moteurs, orthophoniste pour les troubles du langage etc.
  • Le dépistage des troubles de la déglutition ou des fausses routes : il traduit la traçabilité de l’évaluation systématique de la capacité des patients à pouvoir reprendre la boisson ou l’alimentation compte tenu des troubles moteurs ou sensitifs de la sphère oro-laryngée pouvant exister du fait de l’AVC.
  • Programmation d’une consultation post – AVC : cet indicateur traduit le taux de patients revus en consultation dans l’établissement par un neurologue ou un  gériatre ou un médecin de médecine physique et réadaptation. Cette consultation à distance de l’AVC permet de faire le bilan des séquelles et des besoins de rééducation ou d’aides ou d’adaptation envisageables. Elle permet également le suivi des facteurs de risque vasculaires, afin de limiter le risque de récidive.  
              

V.2 - Indicateurs Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques

Les services d’hémodialyse ont recueilli 6 indicateurs en 2017 dont 4 à diffusion publique. L’ensemble de ces indicateurs repose sur une bonne traçabilité des informations relatives à la prise en charge du patient dans les dossiers. Le service d’hémodialyse de la Conception a d’excellents résultats à ces indicateurs depuis le début de leur recueil en 2009.
Les quatre indicateurs publiés en 2017 sont :
 
  • Surveillance biologique du statut martial (fer) des patients traités par ASE (Agent Stimulant de l’Erythropoïèse) : Tous les patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir une supplémentation en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie. L’indicateur mesure la trace dans le dossier des dosages biologiques permettant d’apprécier les réserves en fer du patient.
  • Surveillance de l'état nutritionnel : Il est important de dépister la dénutrition chez le patient dialysé. Cet indicateur évalue si au moins 3 des 4 critères recommandés pour le dépistage de la dénutrition sont notés dans le dossier du patient. Ces critères sont l’index de masse corporelle (IMC), le dosage de l'albuminémie, le calcul du taux de catabolisme protéique (nPCR), et le pourcentage de variation du poids au cours des 6 derniers mois. Tout patient ayant au moins 2 critères de dénutrition doit bénéficier d’une consultation de diététique.
  • Prescription d’au moins 3 séances de dialyse d’une durée totale d’au moins 12 heures par semaine. Un nombre de 3 séances et d’au moins 12h par semaine sont considérées comme un standard devant pouvoir être prescrit à tout patient dialysé. Les seules exceptions concernent les patients dits « atypiques » qui sont définis par des critères médicaux qui apprécient les comorbidités et l’opposition éventuelle des patients. L’indicateur traduit le pourcentage de séjours pour lesquels cette prescription de 3 séances/12h est retrouvée dans la semaine analysée.  
  • Evaluation annuelle de l’accès à la transplantation rénale. La transplantation rénale est considérée, pour les  patients pour lesquels la greffe est indiquée, comme le traitement de suppléance le plus efficient, plus efficace et moins coûteux que la dialyse. Quel que soit l’âge, tout patient dialysé doit être évalué pour la transplantation rénale au moins annuellement à l’exception des patients présentant une contre-indication définitive. L’indicateur, présenté sous la forme d’un taux, évalue la proportion de patients ayant une évaluation de l’accès à la transplantation datant de moins d’un an.
 

V.3 - Les indicateurs de Prévention et Prise en charge de l’Hémorragie du Post Partum

L’hémorragie du post partum  définie par un saignement supérieur ou égal à 500 CC après l’accouchement est une des principales causes de morbi-mortalité de la femme en post partum. Cette complication n’est pas toujours prévisible c’est pourquoi des moyens médicaux sont mis en œuvre pour empêcher l’apparition ou l’aggravation de cette hémorragie. La surveillance de la patiente après son accouchement est nécessaire pour prévenir et prendre en charge une hémorragie du post partum. Les trois indicateurs sont :
 
  • Prévention de l’hémorragie après un accouchement : Cet indicateur évalue si  la réalisation d’une injection prophylactique d’ocytocine (médicament qui stimule la contraction du muscle utérin) la modalité de la délivrance (décollement et expulsion du placenta) et le contrôle de l’état du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente.
  • Surveillance clinique minimale en salle de naissance après l’accouchement L’hémorragie pouvant survenir après l’accouchement,  il est indispensable d’assurer la surveillance de la femme (pouls, tension, pertes sanguines, tonus utérin) pendant les 2 heures suivant la naissance
  • Prise en charge de l’hémorragie du post partum : Cet indicateur évalue si l'heure du diagnostic, le volume de sang perdu et la réalisation d'au moins un geste endo-utérin (délivrance artificielle ou révision utérine) sont notés dans le dossier de la patiente. La rapidité du diagnostic et des premiers actes réalisés sont un facteur important de la réussite de la prise en charge de l’hémorragie
 
 
L’équipe de la maternité a formalisé un protocole définissant les mesures de prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post partum et plus précisément les modalités de surveillance et la nécessité de réaliser de manière systématique une injection prophylactique d’ocytocine y compris dans les accouchements physiologiques.
 

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